記入に関するご注意
１）赤字項目は、必須項目です。
２）ひらがな、カタカナは全角で、英数字は半角でご入力下さい。
３）お申込みは、希望入校日の前日までに必ずお願いします。当日は受付できません。
４）本申込みの手続きはご入校日に行って頂きます。
５）個人情報保護方針についてはこちらをご一読ください。

なお入校日によって時間が異なります。ご注意下さい。
月曜日　１２：３０〜 　　　　　金曜日　１８：３０〜
火曜日　１８：３０〜 　　　　　土曜日　１０：３０〜
水曜日　１０：３０〜 　　　　　日曜日　１０：３０〜
木曜日　１４：３０〜
上記の時間に間に合うようにご来校下さい。


希望入校日 平成　 　年 　 　月 　 　日
希望する免許の種類
教習コース
すべてのコースにEASY PLAN(安心パック)が付いています。
氏　　名 (姓)　　記入例：神戸
(名)　　記入例：リエ子
ふりがな (姓)　　記入例：こうべ
(名)　　記入例：りえこ
生年月日 　 　 年 　 　月 　 　日

年齢： 歳　　　　 性別： 女　　 男
本籍地
住所等 郵便番号 　記入例：658-0031
　　　　　　　※半角数字でご入力下さい。
都道府県
市区町村
　 記入例：神戸市東灘区向洋町東
番地
　記入例：4丁目2番
マンション名
　記入例：リエゾンマンション303号室
E-MAIL
　※半角英数字でご入力下さい。
★間違えると確認メールが届きませんのでご注意ください。
★ケータイのアドレスの場合、ドメイン指定受信許可が必要な場合があります。
電話番号 ※半角数字でご入力下さい。
FAX番号 ※半角数字でご入力下さい。
携帯電話 ※半角数字でご入力下さい。
ご紹介者 有 無
職業 高校生 大学生 専門学校生 予備校生
会社員 自営業 主婦 その他
学校、又は勤務先
現在お持ちの免許
該当するもの全てに
チェックをして下さい		 普通免許 普通AT
小型二輪 普通二輪 大型二輪
AT限定小型二輪 AT限定普通二輪 AT限定大型二輪
小型特殊 大型特殊 大型特殊二種
原付
お支払方法 現金 ローン カード
振込（手続きは入校時までに行って頂きます）